ESTENOSIS AÓRTICA


¿Qué es la estenosis aórtica?
La estenosis aórtica es un defecto del corazón que puede ser congénito (de nacimiento) o adquirido (desarrollarse posteriormente). Si el problema es congénito, significa que algo ocurrió durante las primeras 8 semanas del embarazo que afectó el desarrollo de la válvula aórtica.
La válvula aórtica está localizada entre el ventrículo izquierdo y la aorta. Tiene tres valvas que funcionan como una compuerta de una sola dirección, es decir que permiten que la sangre avance hacia la aorta pero no que retroceda hacia el ventrículo izquierdo. La estenosis aórtica se produce cuando la válvula aórtica no se abre completamente.
En la estenosis aórtica, los problemas de la válvula aórtica dificultan la apertura de las valvas y el avance de la sangre desde el ventrículo izquierdo hacia la aorta.
En los pacientes, estos problemas pueden incluir una válvula que:
• Sólo tenga dos valvas en vez de tres (válvula aórtica con dos cúspides).
• Tenga valvas que estén parcialmente fusionadas.
• Tenga valvas más gruesas que no se abran completamente.
• Esté dañada por fiebre reumática o por endocarditis bacteriana.
• El área sobre o debajo de la válvula se enangosta (supravalvar o subvalvar).
La estenosis aórtica se puede presentar con distintas gradaciones y se la clasifica según el grado de obstrucción de la sangre. Un paciente con estenosis aórtica severa estará muy enfermo y desde muy pequeño presentará síntomas importantes. Un paciente con estenosis aórtica leve puede presentar pocos o incluso ningún síntoma hasta alcanzar la edad adulta. El grado de obstrucción puede empeorar con el transcurso del tiempo.
La estenosis aórtica congénita se presenta en el 3 al 6 por ciento de los pacientes con cardiopatía congénita. El número de bebés sintomáticos es relativamente bajo, pero la incidencia de los problemas aumenta abruptamente al alcanzar la edad adulta.
La estenosis aórtica congénita se produce cuatro veces más frecuentemente en los niños que en las niñas.

¿Qué causa la estenosis aórtica?
Las causas principales de la estenosis aórtica pueden ser:
• Un defecto de nacimiento en la válvula aórtica, que normalmente tiene tres alerones:
o Una válvula aórtica que tenga sólo un alerón o que sea una estenosis de nacimiento
o Una válvula aórtica con dos partes con uso y desprendimiento progresivo
• La calcificación progresiva de la válvula aórtica que se da con la edad (es más común en la vejez)
• La estenosis aórtica adquirida se puede presentar después de una infección por estreptococos que avanza hasta llegar a una fiebre reumática
Factores de riesgo
Un factor de riesgo es aquello que incrementa las probabilidades de contraer una enfermedad o afección.
Sexo masculino
Miembros de la familia que presenten enfermedades de las válvulas del corazón
Antecedentes de fiebre reumática
 

¿Por qué es la estenosis aórtica una preocupación?
La estenosis aórtica leve puede no producir ningún síntoma. Sin embargo, se pueden presentar diversos problemas cuando el trastorno es moderado o severo, incluyendo los siguientes:
El ventrículo izquierdo debe trabajar más arduamente para desplazar la sangre a través de una válvula aórtica estrecha. Con el tiempo, el ventrículo izquierdo ya no puede soportar este esfuerzo adicional y deja de bombear sangre al cuerpo eficazmente.
Existe una probabilidad más alta que el promedio de que la aorta se dilate (agrande). Esto puede aumentar el riesgo de un aneurisma o disección de la aorta.
Las probabilidades de desarrollar una infección en el revestimiento del corazón o en la aorta (conocida como endocarditis bacteriana) son mayores que el promedio.
Es posible que las coronarias, que aportan sangre rica en oxígeno (roja) al músculo cardíaco, no reciban la cantidad suficiente de sangre para suplir las exigencias del corazón.

¿Cuáles son los síntomas de la estenosis aórtica?
Una estenosis aórtica no siempre produce síntomas. Sin embargo, si ocurren los síntomas, estos pueden ser los siguientes:
• Fatiga extrema luego del ejercicio o agotamiento
• Desmayos por el ejercicio o el agotamiento
• Dolores en el pecho, tales como los que son opresivos, presionantes o tensionantes
• Sensación de pulso acelerado o irregular (palpitaciones)
• Falta de aire
• Mareos
• Síntomas neurológicos de una apoplejía o mini apoplejías
En casos raros, la estenosis aórtica puede causar muerte repentina con ningún síntoma previo.


 

¿Cómo se diagnostica la estenosis aórtica?
El médico le preguntará acerca de sus síntomas y antecedentes clínicos, y le realizará un examen físico. El médico puede estar advertido acerca de la presencia de la estenosis de acuerdo a lo siguiente:
• Sonidos anormales en el pecho, tales como soplo cardiaco click
• Es notorio que el pecho tenga alguna exhalación o vibración cuando la mano del médico se mantiene sobre el corazón
• Para confirmar el diagnóstico, los estudios pueden incluir:
• Radiografía torácica : un examen que usa radiación para tomar una imagen de las estructuras internas del tórax.
• Electrocardiograma (ECG): un estudio que registra la actividad del corazón al medir las corrientes eléctricas que pasan a través del músculo cardiaco; puede mostrar signos de esfuerzo o agrandamiento del corazón.
• Ecocardiograma : una prueba que usa ondas sonoras de alta frecuencia (ultrasonido) para examinar el tamaño, la forma y el movimiento del corazón
• Electrocardiograma De Esfuerzo (ECG O EKG) – se realiza un ECG de esfuerzo (o prueba de esfuerzo) para evaluar la respuesta del corazón al esfuerzo o al ejercicio. El ECG se monitorea mientras que el paciente se ejercita en una cinta continua o en una bicicleta estática. El ECG mide la actividad eléctrica del corazón.
• Cateterización cardiaca : el cateterismo cardíaco es un procedimiento invasivo que proporciona información muy detallada sobre las estructuras internas del corazón. Una vez que el paciente está sedado, se introduce un pequeño tubo delgado y flexible (catéter) en un vaso sanguíneo de la ingle y se lo guía hacia el interior del corazón. Se mide la presión sanguínea y el oxígeno en las cuatro cavidades del corazón, en la arteria pulmonar y la aorta. Además se inyecta un medio de contraste para visualizar más claramente las estructuras dentro del corazón.

Tratamiento de la estenosis aórtica:
El tratamiento específico de la estenosis aórtica será determinado por el médico basándose en lo siguiente:
• La edad del paciente, su estado general de salud y sus antecedentes médicos.
• Qué tan avanzada está la enfermedad.
• La tolerancia del paciente a determinados medicamentos, procedimientos o terapias.
• Sus expectativas para la evolución de la enfermedad.
• Su opinión o preferencia.
La estenosis aórtica se trata reparando la válvula obstruida. En la actualidad se dispone de diversas opciones.
Algunos bebés muy enfermos, requerirán atención en la unidad de cuidados intensivos (UCI) antes del procedimiento e incluso podrían necesitar una reparación de la estenosis aórtica. A otros, que presenten pocos síntomas, se les programará la reparación con menos urgencia.
Los pacientes con estenosis aórtica moderada pueden tener que limitar sus actividades antes de la reparación. Por ejemplo, es posible que se les restrinjan los deportes competitivos que requieran resistencia.
Las opciones de reparación incluyen:
• Dilatación Con Balón – procedimiento de cateterismo cardíaco, en el que se inserta un pequeño tubo flexible (catéter) en un vaso sanguíneo de la ingle y se lo guía hacia el interior del corazón. El catéter tiene un balón desinflado en el extremo. Cuando se coloca el catéter en la válvula estenosada, se insufla el balón para abrir el área por dilatación. Los pacientes que han sido sometidos a dilatación con balón tendrá que seguir la profilaxis con antibióticos durante un período determinado de tiempo después de salir del hospital.
• Valvotomía – liberación quirúrgica de adherencias que impiden que las valvas de la válvula se abran adecuadamente.
• Reemplazo De La Válvula Aórtica – la válvula aórtica es reemplazada por un mecanismo nuevo. Los mecanismos para el reemplazo valvular se dividen en dos categorías: las válvulas de tejido (biológicas), que incluyen las válvulas de animales, y las válvulas mecánicas, que pueden ser de metal, de plástico u otro mecanismo artificial. Los pacientes que han experimentado una válvula de sustitución tendrá que seguir la profilaxis antibiótica durante toda su vida

• Homoinjerto Aórtico – se utiliza una sección de la aorta de un donante de tejido con su válvula intacta para sustituir la válvula aórtica y una sección de la aorta ascendente.
• Homoinjerto Pulmonar (Procedimiento De Ross) – se utiliza una sección de la arteria pulmonar del propio paciente con la válvula intacta para sustituir la válvula aórtica y una sección de la aorta. Se utiliza una sección de la arteria pulmonar de un donante de tejido con su válvula intacta para sustituir la arteria.

Perspectivas a largo plazo después de la reparación quirúrgica de la estenosis aórtica:
La mayoría de los pacientes con reparación quirúrgica de la estenosis aórtica lleva vidas sanas. Con el tiempo, los niveles de actividad, apetito y crecimiento deberían volver a lo normal.
A medida que el paciente crece, una válvula que se dilató con balón puede volver a estenosarse. Si esto ocurriese, es posible que se necesite un segundo procedimiento con balón u operación para reparar la estenosis aórtica. A veces, el tejido de la aorta puede ser anormal, que podría conducir a complicaciones en la adolescencia o edad adulta. Un seguimiento regular de atención en un centro especializado cardíaca debe seguir durante toda la vida.
El cardiólogo puede recomendar la administración de antibióticos para evitar la endocarditis bacteriana después de que le den el alta del hospital.
Es posible que los individuos que han tenido un reemplazo mecánico de la válvula deban tomar anticoagulantes (diluyentes de la sangre) para evitar que se formen coágulos sobre las superficies de la válvula artificial. La supervisión regular del estado de coagulación de la sangre es muy importante en mantener la dosis más apropiada de anticoagulantes.
El reemplazo inicial de válvula a menudo se realiza usando tejido valvular para evitar la necesidad de administrar un anticoagulante, especialmente en mujeres en edad fértil. Resulta muy difícil manejar la anticoagulación durante el embarazo y requiere un tratamiento especial.
El reemplazo de la válvula de la repetición no es infrecuente durante la esperanza de vida. Además, la presión arterial debe ser supervisada y ser manejada de cerca.


Prevención
La estenosis aórtica no puede ser prevenida. Sin embargo, si usted tiene EA, existen muchas cosa que puede hacer para evitar algunas de las complicaciones:
• Tenga cuidados médicos regulares, incluyendo chequeos y electrocardiogramas periódicos.
• Tome antibióticos antes de una limpieza dental, trabajo dental u otros procedimientos invasivos. Esto puede ayudar a prevenir infecciones en la válvula cardiaca.
• Si los problemas de su válvula han sido causados por fiebre reumática, hable con su médico acerca de algún tratamiento con antibióticos para prevenir episodios de fiebre reumática en el futuro.

Cuidados de enfermería

INTRODUCCIÓN
En la actualidad la participación del profesional de enfermería representa un punto crucial en la mejora de la calidad de vida de los pacientes, en el servicio de hospitalización los pacientes con estenosis aórtica crítica (EAoC) representan un reto para los profesionales de enfermería debido a la numerosa variedad de necesidades que se ven alteradas por la propia patología.
Debido a esto es fundamental la planeación de atención adecuada para facilitar la reintegración del paciente en su entorno sociocultural, los estudios de caso en los que se aplican el proceso atención de enfermería (PAE) y teorías de enfermería han resultado ser la forma más efectiva para la planeación de cuidados de enfermería en cualquier tipo de pacientes, la elaboración de diagnósticos de enfermería permite individualizar las necesidades y aplicar cuidados específicos a cada paciente.
En este trabajo se observan y analizan las necesidades postoperatorias de un paciente con EA, se diseñan diagnósticos de enfermería y se muestra la planeación y evaluación de las estrategias utilizadas y se observa la relevancia de la participación de la familia para favorecer la recuperación de la independencia del paciente.

 

PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

La aplicación del método científico en la práctica enfermera es el PAE, éste permite a las enfermeras prestar cuidados en forma racional, lógica y sistemática. Es un sistema de planeación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.
El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura que pueda cubrir, individualizando las necesidades del paciente, la familia y la comunidad; establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios y actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar las enfermedades.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN UCI

1. Preparación del cubiculo donde va a ser ubicado el paciente:

  • Preparación funcional de la cama donde se colocará al paciente.
  • Colocación de los módulos de monitoreo junto con sus cables de conexión, electrocardiográfica y hemodi-námica; 1 módulo de ECG, 1 de PNI (presión arterial no invasiva), 1 de SpO2 (pulsioximetría), 2 de presión, uno para PA (presión arterial cruenta) y otro para el catéter pulmonar Swan-Ganz.
  • Colocación a las tomas de vacío, y comprobación del funcionamiento de los vacuómetros, y sus conexiones, de bajo y alto vacío.
  • Preparación de una base vertical para bombas de perfusión; 3 idealmente, junto con 2 presurizadores.
  • Colocación y comprobación de ventilador mecánico (VM), junto con su tubo corrugado y filtro. Calibración del aparato, comprobación del ciclado y fugas. Idealmente se realizará con el “pulmón artificial” indicado para estos casos. Dejarlo en “espera”.
  • Ambú y válvula de inspiración/espiración, junto con alargadera para toma de O2.
  • Colocación y comprobación de un sistema de aspiración; manómetro y alargadera.
  • Colocación y comprobación de un sistema de O2, manómetro y caudalí-metro.
  • Colocación de un sistema de control de diuresis horario y bolsa de sonda nasogástrica.
  • Gráfica de UCI.

2. Tener cerca del cubiculo:

  • Carro de paro (totalmente revisado).
  • Convector de hipotermia.
  • Carro auxiliar de extracorpóreas, con todo el material necesario.
  • Electrocardiógrafo.
  • Carro de curación.

3. Obtención de la información de las características de la intervención o tipo de cirugía, enfermedad previa, evolución en el quirófano, necesidad de soporte de medicamentos en la intervención, etcétera, por si existiese alguna particularidad.

4. Al ingreso:

  • Conectar a la ventilación mecánica (VM) (generalmente lo realiza el anestesista, en su defecto el intensivista). Inicialmente la FiO2 (fracción de oxígeno) al 100 %, que se regulará en función de la primera gasometría arterial. Comprobación de la fijeza, permeabilidad y balón del tubo orotraqueal (TOT). Mirar si es adecuado el volumen minuto, la presión pico, y si existen fugas (diferencia entre el volumen/minuto inspirado y el espirado). Control de una posible hipoventilación pulmonar, por atelectasia, ocasionada por el desplazamiento del TOT (si se introduce demasiado puede alojarse en bronquio derecho), o por secreciones abundantes que si son muy espesas pueden producir un taponamiento mucoso.
  • En caso de despertarse, explicarle que ya está operado y que debe llevar el TOT. Consultar al médico si hay que sedarlo, en caso de estar todavía hipotérmico y bajo efectos de la anestesia, o por el contrario hay que iniciar el destete.
  • Monitoreo del ECG; visualización del trazado electrocardiográfico, buscar la derivación que se vea nítida, colocar el filtro si es necesario. Idealmente: derivación II (buenos complejos QRS que marcan el ritmo cardíaco y reflejan la actividad ventricular). Control de complicaciones: arritmias: taquicardia, bradicardia, etcétera.
  • Monitoreo hemodinámico: presión arterial (PA), frecuencia cardíaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), presiones cardíacas; presión arterial pulmonar (PAP), presión venosa central (PVC), presión capilar pulmonar (PCP) y gasto cardíaco (GC). Calibración de los transductores de presión, y colocarlos en su lugar adecuado (al nivel de aurícula): es importantísimo que el paciente esté siempre bajo monitoreo, es decir, sepamos su situación hemodinámica y electrocardiográfica continua.
  • Colocación de los drenajes a presión negativa (aspiración). Comprobación de la fijeza de las conexiones de los drenajes (idealmente con abrazaderas). Distinguir el drenaje pericárdico y el pleural, tanto en el mismo drenaje, como en la gráfica, para colocar la aspiración adecuada a cada drenaje y también valorar la permeabilidad y el sangrado independientemente. Control horario de los drenajes; si existe sangrado mayor de 100 mL/h, informar al médico.
  • Pericárdico: Bajo vacío (-5 mHg).
  • Pleural: Alto vacío (de -10 a -20 mHg).
  • Control horario de sangrado.
  • Control de la temperatura: en caso de hipotermia colocar una manta y el convector de hipotermia. Toma de temperatura al ingreso y horariamente mientras esté conectado el convector.
  • Anotación de las constantes vitales de ingreso y datos generales en la gráfica de la UCI:
  • PA, PC, PR.
  • PAP, PCP, PVC, GC.
  • Hora de ingreso.
  • Situación al ingreso.
  • Invasivos; tipo de invasivos; vías venosas (localización, tipo), sonda uretral, vía arterial, drenajes, etcétera.
  • Datos generales del paciente; apellidos y nombre, fecha.
  • Alergias, enfermedades infecciosas.
  • Control de las constantes vitales cada 15 min durante las primeras horas, sobre todo, en las que se esté realizando la reposición volumétrica en relación con la diuresis.
  • Patología valvular; reposición del 100 % de la diuresis.
  • ECG; anotar si es de ingreso, hora, fecha, nombre y ubicación. También si el marcapasos provisional (MPP) esá en ON u OFF.
  • Analítica sanguínea; bioquímica, hemograma y coagulación.
  • Gasometría arterial; registrar en el gasómetro la temperatura del paciente y la FiO2 para ajustar los valores.
  • Anotación en la gráfica, de las alergias medicamentosas.
  • Posición de la cama: semiincorporada (30°). Otras posiciones por indicación médica.
  • En caso de llevar un marcapaso provisional externo (MPP), comprobar su funcionamiento; señal eléctrica en el ECG (espiga) y mecánica (pulso central). Anotar su modalidad, frecuencia de estimulación y umbral.
  • Aplicar el tratamiento médico farmacológico y fluidoterapia. Organización de la vía venosa; generalmente llevan insertado un trilumen (3 luces) por vía central yugular interna derecha. Una vía se reserva para drogas vasoactivas, por lo que tendremos la precaución de no administrar medicación intravenosa directa, en forma de bolo, pues ocasionaríamos el arrastre de estas drogas y causaríamos alteraciones hemodinámicas importantes. Una segunda luz se reserva para administrar la reposición de fluidos (RL, SF) y la tercera para la sedación, generalmente propofol (Diprivan, Ivofol). También suelen venir con 1 ó 2 vías periféricas, que se reservan por si fuese necesario la administración de hemoderivados (concentrado de hematíes, plasma fresco, plaquetas o criopre-cipitados); en este caso realizar los controles en la administración de este tipo de productos; control de la temperatura del paciente antes de la administración y después de ella (hipertermia o hipotermia), temperatura del hemoderivado, si es necesario colocar un calentador, valoración de signos de hemólisis intravascular; sudación profusa, taquicardia, orina oscura (hemoglobinuria), etcétera.
  • Control visual de sangrado de los apósitos de las heridas quirúrgicas; mediastino (esternotomía) y pierna donante (bypass de safena).
  • Realización de radiografía de tórax de control.
  • Valoración del nivel de sedación según la escala de Ramsey:
  • Escala de Ramsey:
    • Nivel 1: Agitado, ansioso.
    • Nivel 2: Tranquilo, colaborador.
    • Nivel 3: Despierta bruscamente con estímulo.
    • Nivel 3: Respuesta perezosa a estímulo glabelar.
    • Nivel 4: Respuesta a estímulos dolorosos.
    • Nivel 5: Sin respuesta.
  • En caso de llevar el paciente el balón de contrapulsación, generalmente en recambios de válvulas (valvulopatías) se debe hacer una serie de controles:
  • Control del introductor femoral, por donde está insertado el cable del balón de contrapulsación; sujeción, sangrado, etcétera.
  • Control de la modalidad de asistencia; 2:1, 3:1, etcétera, anotar en gráfica de UCI.
  • Control de las alarmas.
  • Visualizar en el monitor de ECG el funcionamiento del balón; complejo ancho.
  • Control de la disponibilidad de helio, para el funcionamiento del balón.
  • Control de las complicaciones que pueden surgir en el posoperatorio de cirugía cardíaca; hipotensión, hipertermia, arritmias; taquicardia o bradicardia, etcétera.

Tomado de:
Resurrection Health Care http://www.reshealth.org/sub_esp/yourhealth/healthinfo/default.cfm?pageID=P04868
Aurora Health Care http://www.aurorahealthcare.org/yourhealth/healthgate/getcontent.asp?URLhealthgate=%22103813.html%22
Revista Cubana de Enfermería
http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0864-03192002000100013&script=sci_arttext

VV